Thứ Hai, 9 tháng 3, 2020

Điều trị u mao mạch máu dạng phẳng tại Viện Y học phóng xạ và U bướu Quân đội

Trẻ khi vừa sinh ra đã có vết chàm đỏ hoặc tím thâm trên mặt, đó chính là biểu hiện của u mao mạch máu dạng phẳng. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến thẩm mỹ mà còn ảnh hưởng đến tâm lý và sức khỏe lâu dài của trẻ nên cần điều trị sớm.
Vết rượu vang loang trên mặt là bệnh gì?
Bé Nguyễn Thị H, 1 tuổi, quê ở Thường Tín, Hà Tây từ khi mới sinh ra đã xuất hiện trên mặt đám da màu đỏ tía, loang như vết rượu vang mà dân gian vẫn hay gọi là vết bớt, hay chàm đỏ. Lo lắng cho sức khỏe và thẩm mỹ của bé, bố mẹ đưa đi khám tại Viện Y học phóng xạ và U bướu Quân đội, được các bác sĩ chẩn đoán là u mao mạch máu dạng phẳng dựa trên các dấu hiệu lâm sàng: ấn vào vết đỏ thấy trắng, sau đó đỏ lại.
U mao mạch máu dạng phẳng xuất hiện trên mặt trẻ
như vết rượu vang mà dân gian vẫn quen gọi là chàm đỏ

Các bác sĩ cho biết, bệnh của bé H nên được điều trị càng sớm càng tốt vì để lâu, quá trình điều trị càng phức tạp và dễ gây ra các biến chứng: loét, nhiễm trùng, hoại tử u, chảy máu, suy tim, tắc nghẽn đường thở, ảnh hưởng thẩm mỹ cũng như tác động rất lớn đến tâm lý trẻ khi lớn lên.

U mao mạch máu dạng phẳng là bệnh về thành mạch máu (lành tính) do mao mạch không phát triển bình thường mà phát triển một cách vô tội vạ. Đây là căn bệnh thường gặp ở trẻ em, có ngay khi sinh ra với các biểu hiện: vết loang màu đỏ hay tím sẫm, phẳng trên bề mặt da, sờ vào hơi ráp và không phát triển to lên mà phát triển tỷ lệ thuận với sự phát triển của cơ thể (khi sinh ra chiếm 1/2 má thì lớn lên cũng chiếm 1/2 má), nó không mất đi mà tồn tại đến suốt đời.

Theo giới chuyên môn, hiện chưa tìm ra nguyên nhân chính xác của bệnh này nhưng có một số giả thuyết được đưa ra: Do di truyền từ cha mẹ sang con cái (nguy cơ 50/50 số lần mang thai). Bố hoặc mẹ có u mao mạch máu đã thoái triển nhưng đứa con bị u mao mạch máu nặng hơn; rối loạn hormone; rối loạn miễn dịch; bất thường về mạch máu; ảnh hưởng của hoá chất hay các chất độc hại khác; cha mẹ bị nhiễm khuẩn hay nhiễm virus trong thời kỳ mang thai; sau chấn thương…

Điều trị không phẫu thuật

Phương pháp điều trị xạ áp sát
Theo Đại tá bác sĩ Phạm Văn Thoãn, Chủ nhiệm Khoa Kiểm định phóng xạ, Viện Y học phóng xạ và U bướu Quân đội, việc điều trị u mao mạch máu phẳng hiện nay rất phức tạp, đang tranh cãi giữa giới chuyên môn với nhau trong chẩn đoán bệnh vì dễ gây nhầm lẫn với các bệnh thuộc về u máu như: U tế bào nội mạc mạch máu; U dị dạng mạch máu (U dị dạng mao mạch, u dị dạng động mạch, tĩnh mạch hay u bạch mạch tồn tại và phát triển đến tuổi trưởng thành).
Bác sĩ Phạm Văn Thoãn đang khám cho bệnh nhân
Do đó, việc áp dụng phương pháp điều trị nào còn tùy thuộc vào từng thể bệnh cũng như việc chẩn đoán chính xác thể bệnh đó, sao cho đạt được các yêu cầu: khỏi bệnh; không gây tác hại tới sự phát triển của cơ thể và đạt hiệu quả thẩm mỹ.

Viện Y học phóng xạ và U bướu Quân đội đang áp dụng phương pháp dùng đồng vị phóng xạ P-32 theo nguyên lý phát ra tia bê-ta. Phương pháp này có ưu điểm: tia bê-ta chỉ đi sâu được 1mm trên da, làm teo các mao mạch trên da mà không gây tổn thương các mô bên dưới da, không để lại các biến chứng như: bỏng hoặc các sẹo lồi lõm trên da.

Với mỗi miếng xạ có diện tích 2 x 5cm, các bác sĩ sẽ đắp đủ lên vùng da mặt bị chàm đỏ 1 lần/ngày trong khoảng thời gian vài phút, làm mỗi đợt liên tục trong hai tuần, nghỉ hai tháng sau mỗi đợt điều trị cho đến khi vết chàm mờ dần và mất hẳn. Phương pháp này khá đơn giản, không gây đau đớn, khó chịu, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú.

Phương pháp laser màu
Bác sĩ Đỗ Đình Thuận – Khoa Phẫu thuật Tạo hình, Bệnh viện Y Hà Nội cho biết: Xu hướng trên thế giới hiện nay trong việc điều trị u mao mạch máu phẳng chủ yếu bằng phương pháp nội khoa bảo tồn (không can thiệp bằng phẫu thuật).

Cụ thể, tại Khoa Phẫu thuật Tạo hình, Bệnh viện Việt Nam - Cu Ba và Bệnh viện Xanh-pôn thì chủ yếu sử dụng phương pháp laser màu tác động nông 1 - 2mm lên mao mạch giúp làm nhạt màu tổn thương, không để lại sẹo và di chứng như các phương pháp: tiêm xơ, nút mạch hay phẫu thuật, tiêm thuốc…

Lưu ý trong phòng bệnh
Theo các bác sĩ, để tránh cho trẻ mắc căn bệnh này, cần chú ý các yếu tố sau: ảnh hưởng của hóa chất độc hại có thể gây u mao mạch máu phẳng ở trẻ nhỏ. Vì vậy, nếu cha mẹ thường xuyên làm việc tiếp xúc với hóa chất độc hại cần có biện pháp bảo vệ như đeo khẩu trang hay mặt nạ phòng độc, đeo kính bảo hộ, đeo găng tay, đi ủng để hạn chế tác hại của hóa chất. Trẻ cũng cần được cách ly với môi trường bị ảnh hưởng bởi các loại hóa chất độc hại.

Phụ nữ mang thai cần phòng tránh và điều trị triệt để các bệnh nhiễm khuẩn hay nhiễm virus. Luôn có người trông nom bế ẵm trẻ để tránh cho trẻ bị ngã, va đập vào vật cứng hoặc đồ chơi gây chấn thương. Mặc quần áo dài, đeo bao tay, tất chân cho trẻ nhỏ để tránh bị côn trùng đốt. Theo dõi và điều trị kịp thời các tổn thương do chấn thương hay côn trùng cắn tại các vùng mạch máu dễ gây ra u mạch.

Nếu nghi ngờ con mình bị u mao mạch máu phẳng, phụ huynh nên đưa con đi khám ở những trung tâm chuyên sâu, phải chẩn đoán đúng thì điều trị mới đúng và không gây tổn hại cho trẻ.

Chủ Nhật, 8 tháng 3, 2020

Đánh giá yếu tố nguy cơ tái phát trong Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

I. Đặt vấn đề:
Vì sao tôi mắc ung thư tuyến giáp thể biệt hóa giai đoạn I, giống như bệnh nhân kia mà tôi phải điều trị tiếp bằng I-131 sau phẫu thuật mà bệnh nhân cũng giai đoạn I như tôi lại không phải điều trị hoặc điều trị liều I-131 thấp hơn của tôi vậy?
Có bao giờ bạn thắc mắc vì sao tôi phải điều trị I-131 liều 30mCi; 50mCi; 100mCi...không? Căn cứ đâu mà bác sĩ lại để tôi điều trị liều đó...


Câu trả lời: Bên cạnh việc phân loại khối u, hạch, di căn theo TNM và phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC đã được đề cập ở bài viết số 2, chúng tôi căn cứ vào việc đánh giá nguy cơ tái phát của bệnh nhân mà quyết định. Vậy nguy cơ tái phát là như thế nào? Những căn cứ nào để đánh giá? Trong phạm vi bài này, chúng tôi xin trình bày những tiêu chuẩn để đánh giá nguy cơ tái phát ung thư tuyến giáp.

II. Nội dung:
Năm 2009, Hiệp hội Tuyến giáp Mỹ (American Thyroid Association - ATA )đã đưa ra bảng phân tầng yếu tố nguy cơ tái phát UTTG thể biệt hóa dựa trên các yếu tố: sự xâm lấn của khối u với vỏ bao tuyến giáp, các cơ quan tổ chức vùng cổ, thể mô bệnh học, số lương, kích thước hạch di căn, xét nghiệm Tg huyết thanh sau phẫu thuật, có hay không có di căn xa. Phân loại chia thành 3 mức nguy cơ tái phát: thấp, trung bình và cao.
Khuyến cáo của ATA năm 2015 đã đưa ra bảng phân loại nguy cơ tái phát sửa đổi căn cứ thêm các yếu tố tiên lượng bổ sung (tình trạng di căn hạch bạch huyết, tình trạng đột biến và/ hoặc mức độ xâm lấn mạch máu trong UTTG thể nang) gồm 3 nhóm:
1. Nhóm nguy cơ tái phát thấp: (tỷ lệ tái phát bệnh 1-10 %)
* UTTG thể nhú thỏa mãn mọi điều kiện:
- Không có tổn thương tại chỗ và di căn xa
- Khối u về mặt đại thể đã được loại bỏ hoàn toàn
- Sinh học khối u không thuộc nhóm các biến thể mô bệnh học độ ác tính cao: tế bào cao; tế bào đinh tán; tế bào trụ..
- Nếu nhận liều I-131 thì xạ hình sau điều trị chỉ bắt tại vị trí giường tuyến giáp mà không có di căn xa
- Tế bào u không xâm lấn mạch máu
- Không di căn hạch (N0); hoặc di căn < 5 hạch; kích thước < 0,2cm.
* UTTG thể nhú biến thể nang, trong bao tuyến giáp
* UTTG thể nang có xâm nhập vỏ và không/ hoặc xâm nhập mạch tối thiểu (< 4 điểm), trong bao tuyến giáp.
* Trong bao tuyến giáp, vi UTTG thể nhú, một khối hay nhiều khối, bao gồm BRAF đột biến (nếu có).
---> Nhóm này có thể không cần nhận điều trị I-131, hoặc nếu điều trị liều 30mCi được chỉ định. ( Tiêu chuẩn cụ thể để đánh giá bệnh nhân UTTG không cần nhận liều I-131 sau phẫu thuật chúng tôi sẽ trình bày ở bài sau)
2. Nguy cơ tái phát trung bình: (Tỷ lệ tái phát bệnh 10-40% )
* U xâm lấm đại thể phần mềm xung quanh tuyến giáp
* Điểm di căn bắt I-131 trong vùng cổ trên xạ hình toàn thân sau điều trị lần đầu.
* Yếu tố sinh học: các biến thể mô bệnh học độ ác tính cao như tế bào cao; tế bào đinh tán; tế bào trụ..
* UTTG thể nhú xâm nhập mạch
* Di căn > 5 hạch với kích thước hạch < 3cm.
* Vi UTTG thể nhú nhiều khối với BRAFV600E đột biến (nếu có).
----> Nhóm này, khuyến cáo điều trị xóa bỏ nhu mô tuyến giáp còn lại sau phẫu thuật với liều 30mCi. Tuy nhiên, tùy theo mức độ nhu mô còn lại sau phẫu thuật mà điều trị I-131 bổ trợ có thể lên đến liều 150mCi.
3. Nguy cơ tái phát cao: (tỷ lệ tái phát bệnh 30 – 55%)
* U xâm lấn đại thể xung quanh tuyến giáp (các tổ chức - cơ quan)
* Phẫu thuật lấy u không hoàn toàn
* Di căn xa
* Nồng độ Tg huyết thanh sau phẫu thuật gợi ý di căn
* Di căn hạch bất kỳ với kích thước > 3cm
* UTTG thể nang với xâm nhập mạch (> 4 điểm xâm nhập mạch).
----> Nhóm này, được khuyến cáo điều trị bổ trợ I-131 có thể lên đến 150mCi. Nếu còn tổn thương liều I-131 có thể từ 100 -200mCi ( Với người cao tuổi > 70 tuổi liều khuyến cáo từ 100 - 150mCi).
III. Kết luận:
Qua bài viết này, chúng tôi hy vọng các bạn có thể nắm được căn cứ như thế nào mà chúng tôi có thể tư vấn cho các bạn mắc UTTG nên điều trị I-131 hay không? Liều như thế nào? Cũng nhân bài viết này, chúng tôi muốn gửi lời đến các bạn đồng nghiệp, các phẫu thuật viên, các bác sĩ giải phẫu bệnh... Mọi người cung cấp cho chúng tôi đủ các thông tin về vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của các khối u, hạch trên biên bản phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh lí .. của từng bệnh nhân UTTG thì việc điều trị, tiên lượng và theo dõi bệnh nhân sau điều trị càng chính xác
IV. MINH HỌA LÂM SÀNG:
1. Nguyễn Thị N, 59 T
Chẩn đoán: UTTG thể nhú T1N1aM0 đã phẫu thuật
Tháng 5/ 2019 bệnh nhân phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch cổ do ung thư tuyến giáp tại bệnh viện K
Giải phẫu bệnh sau: Carcinoma tuyến giáp thể nhú; 1/15 hạch di căn carcinoma thể nhú
Biên bản phẫu thuật miêu tả: U thùy phải TG kích thước 1cm, chưa phá vỡ vỏ; nhiều hạch cổ nhóm IV, cổ phải kích thước lớn nhất 1cm
Xét nghiệm tại thời điểm điều trị tại Viện Y học phóng xạ và U bướu Quân đội (Tháng 6/2019 khi không uống hormon tuyến giáp):
TSH: 64,0 µUI/ml; Tg: 4,05 ng/ml; A-Tg: 11,35ng/ml; Nhu mô tuyến giáp còn lại sau PT trên siêu âm: 0,65ml
---> Đối chiếu với những tiêu chuẩn trên (U kt 1cm; 1/15N (+); kt hạch 1cm; Tg không gợi ý di căn; A- Tg trong ngưỡng bình thường) bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ tái phát trung bình và được nhận liều I-131 bổ trợ 30mCi. Tại thời điểm đánh giá đáp ứng điều trị vào tháng 12/2019 bệnh nhân đã xác định bệnh đáp ứng hoàn toàn, chuyển điều trị nội tiết duy trì.
2. Bùi. T. Kim. Ng; 40 T
Chẩn đoán: UTTG thể nhú T1N0M0 đã phẫu thuật
Tháng 3/ 2019 bệnh nhân phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch cổ do ung thư tuyến giáp tại bệnh viện K
Giải phẫu bệnh sau: Carcinoma tuyến giáp thể nhú; 2/2 hạch viêm mạn tính
Biên bản phẫu thuật miêu tả: U thùy trái TG kích thước 0,7cm, chưa phá vỡ vỏ; hạch cổ nhóm IV kt 0,5cm
Xét nghiệm tại thời điểm điều trị tại Viện Y học phóng xạ và U bướu Quân đội (Tháng 5/2019 khi không uống hormon tuyến giáp):
TSH: 85,8 µUI/ml; Tg: 4,22 ng/ml; A-Tg: 19,39ng/ml; Nhu mô tuyến giáp còn lại sau PT trên siêu âm: 0,48ml
----> Đối chiếu với những tiêu chuẩn trên (U kt 0,7cm; 2/2N (-); Tg không gợi ý di căn; A- Tg trong ngưỡng bình thường) bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ tái phát thấp và được nhận liều I-131 bổ trợ 30mCi. Tại thời điểm đánh giá đáp ứng điều trị vào tháng 11/2019 bệnh nhân đã xác định bệnh đáp ứng hoàn toàn, chuyển điều trị nội tiết duy trì.

Viện Y học phóng xạ và u bướu Quân đội với nhiệm vụ ứng phó y tế trong các sự cố phóng xạ - hạt nhân

Bài viết của: Đại tá Bác sĩ CK2 Nguyễn Trung Sơn - Giám đốc Viện Y học phóng xạ và U bướu Quân đội; Đại tá Bác sĩ CK2 Nguyễn Văn Mùi - Phó Giám đốc Viện; Đại tá Bác sĩ CK2 Hồ Văn Cư đăng trên tạp chí Y học quân sự.
Những năm qua, việc sử dụng các nguồn phóng xạ phục vụ nhu cầu nghiên cứu, phát triển chuyên ngành và trong công tác y tế được quan tâm đẩy mạnh. Đặc biệt, dự án xây dựng nhà máy điện hạt nhân đầu tiên ở nước ta tại Ninh Thuận đã bước đầu được khởi động. Việc sử dụng đa dạng các nguồn phóng xạ mang lại nhiều lợi ích thiết thực cho đời sống. Tuy nhiên, một số yếu tố bất lợi khách quan (động đất, sóng thần...) hoặc chủ quan (sự bất cẩn của người sử dụng, âm mưu phá hoại...) có thể sẽ dẫn tới các sự cố, tai nạn phóng xạ hoặc hạt nhân, gây nên những tổn thất về kinh tế, an ninh chính trị và sức khỏe cộng đồng. Bởi vậy, công tác sẵn sàng ứng phó khẩn cấp với các sự cố, tai nạn phóng xạ - hạt nhân, nhất là ứng phó về y tế có vị trí đặc biệt quan trọng.

Kiểm tra bằng máy đo Ludlum

Thiết thực đáp ứng nhu cầu nhiệm vụ ứng phó khẩn cấp với các vụ tai nạn phóng xạ - hạt nhân, cùng với những đơn vị phòng chống các tác nhân NBCR của quân đội, năm 1996, Trung tâm Y học hạt nhân và bảo vệ phóng xạ (nay là Viện Y học phóng xạ và U bướu Quân đội) ra đời với nhiệm vụ chủ yếu là nghiên cứu, ứng dụng các biện pháp bảo vệ phóng xạ và tổ chức cứu chữa những nạn nhân tổn thương do phóng xạ. Ngoài sự đầu tư của Bộ Quốc phòng, Viện Y học phóng xạ và U bướu Quân đội đã nhận được sự trợ giúp của Viện Năng lượng nguyên tử Việt Nam (VINATOM), Cục An toàn bức xạ và hạt nhân (VARANS) và nhiều đơn vị chuyên ngành khác. Đến nay, Viện đã có đội ngũ cán bộ, bác sĩ, kỹ sư y sinh phóng xạ có nhiều kinh nghiệm thực tế, có kiến thức chuyên ngành đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ chuyên môn. Ngoài các hoạt động nghiên cứu và ứng dụng điều trị chuyên ngành, thời gian qua, Viện Y học phóng xạ và U bướu Quân đội luôn quan tâm tới công tác huấn luyện, đặc biệt với công tác huấn luyện sâu về tổ chức và kỹ năng điều trị các loại tổn thương do phóng xạ, tẩy xạ (với nạn nhân nhiễm xạ ngoài), thải xạ (với nạn nhân nhiễm xạ trong...). Tình huống xảy ra tai nạn phóng xạ ở một khu vực nhất định, dưới sự chỉ đạo của Cục quân y/Bộ Quốc pḥòng, Viện có đủ khả năng triển khai triển khai các hoạt động ưu tiên tiếp nhận, điều trị các nạn nhân phóng xạ.

Tẩy xạ bệnh nhân tại lều tẩy xạ

Đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ trong tình hình mới, năm 2012, Trung tâm Y tế ứng phó sự cố bức xạ - hạt nhân và điều trị nạn nhân chất độc da cam thuộc Viện Y học phóng xạ và U bướu Quân đội được thành lập. Đây là đơn vị nằm trong hệ thống ứng phó khẩn cấp bức xạ hạt nhân quốc gia. Để chuẩn bị lực lượng và nâng cao năng lực hoạt động của đội chuyên trách hỗ trợ y tế trong tình huống khẩn cấp về phóng xạ (Radiaton Emergency Medical Assistance Team), tháng 11/2013, dưới sự chỉ đạo của Cục Quân y, Viện Y học phóng xạ và U bướu Quân đội đã tổ chức thành công diễn tập Đội cấp cứu nhiễm xạ "NX-13". Đây cũng là lần đầu tiên trên phạm vi cả nước, hình thức tổ chức và hoạt động của đội chuyên trách hỗ trợ y tế trong tình huống khẩn cấp về phóng xạ được nghiên cứu diễn tập.
1. KHÁI QUÁT VỀ CÔNG TÁC ỨNG PHÓ Y TẾ TRONG CÁC SỰ CỐ PHÓNG XẠ - HẠT NHÂN:
Chất phóng xạ có thể tồn tại ở nhiều dạng khác nhau, khi xảy ra tai nạn lại thường không còn ở trạng thái được bảo vệ, che chắn tốt, nên dễ trở thành nguồn chiếu tia phóng xạ, rất nguy hiểm trong một phạm vị nhất định. Nạn nhân trong sự cố phóng xạ có thể mắc các tổn thương thông thường (chấn thương, vết thương, bỏng, rối loạn tâm lý...), tổn thương phóng xạ đơn thuần (bị chiếu xạ cục bộ, chiếu xạ toàn thân với các mức độ liều khác nhau), bị nhiễm cạ ngoài (nhiễm chất phóng xạ lên thân thể hoặc vết thương), nhiễm xạ trong (chất phóng xạ xâm nhập vào cơ thể qua da, niêm mạc, qua vết thương, qua đường hô hấp, tiêu hóa...), hoặc tổn thương phóng xạ kết hợp. Ngoài tổn thương do phóng xạ, tình trạng rối loạn tâm lý ở các nạn nhân thường nghiêm trọng và kéo dài hơn so với các tai nạn khác. Họ lo lắng vì nguy cơ đối mặt với các bệnh lý ung thư, các khuyết tật di truyền... có thể gặp ở tương lai. Rối loạn tâm lý không chỉ xảy ra ở những nạn nhân thực sự, mà còn có thể gặp ở những đồng nghiệp, ở người thân nạn nhân và cư dân sống quanh khu vực xảy ra tai nạn do thiếu kiến thức hoặc hiểu nhầm về phóng xạ. Rối loạn tâm lý thường là lý do chủ yếu gây nên những lộn xộn ở hiện trường xảy ra tai nạn hoặc ở công sở nơi có liên quan để vụ việc xảy ra.

Đội tiền trạm tiếp cận bệnh nhân

Tổn thương do phóng xạ bao gồm các tổn thương cấp tính (tổn thương sớm) và tổn thương mạn tính (tổn thương muộn). Tổn thương cấp tính thường được đề cập là bỏng phóng xạ (khi bị chiếu xạ cục bộ liều cao) và hội chứng phóng xạ cấp tính (khi bị chiếu xạ  60% diện tích cơ thể, với liều trên 1 Gy). Hội chứng phóng xạ cấp tính là sự suy sụp của nhiều cơ quan trong cơ thể, do ảnh hưởng của bức xạ ion hóa (điển hình là hệ thống tạo máu), dẫn đến xuất huyết, nhiễm trùng và cộng hưởng làm tăng thêm mức độ suy sụp nghiêm trọng của nhiều cơ quan khác. Các triệu chứng của tổn thương phóng xạ cấp tính có thể xuất hiện sau khi bị tiếp xúc với bức xạ ion hóa trong khoảng vài phút, hàng giờ hoặc hàng tuần, tùy thuộc vào liều chiếu và sự nhạy cảm đối với bức xạ ion hóa của từng cá thể. Hội chứng phóng xạ cấp tính thường có diễn biến và quá trình điều trị phức tạp, nhiều trường hợp tử vong. Bỏng phóng xạ có đặc điểm là vết bỏng sâu, hoại tử và chậm hồi phục, khó liền vết thương, thường phải tiến hành ghép tổ chức (cơ, da), thời gian điều trị kéo dài, gây nhiều tốn kém. Nếu nạn nhân bị tổn thương phóng xạ kết hợp thì diễn biến nặng và điều trị phức tạp hơn tổn thương đơn thuần. Tổn thương mạn tính thường được đề cập là ung thư và biến đổi di truyền, song thường xảy ra sau nhiều năm kể từ khi bị phơi nhiễm với phóng xạ.
Với những đặc điểm tổn thương này, công tác ứng phó y tế đối với các vụ tai nạn phóng xạ về cơ bản được chia làm hai giai đoạn: cứu chữa trước bệnh viện (cứu chữa tại hiện trường - chức năng nhiệm vụ của Đội CCNX) và cứu chữa tại bệnh viện (chức năng nhiệm vụ chung của các khoa/ban). Do đặc thù của tai nạn phóng xạ, việc tiếp nhận, phân loại, điều trị các nạn nhân có nhiều nét khác biệt so với những tai nạn thường gặp khác. Công tác tổ chức phân loại, cứu chữa nạn nhân cần kết hợp chặt chẽ với việc kiểm tra an toàn bức xạ, xác định nạn nhân có hay không bị nhiễm phóng xạ; xác định liều nhiễm xạ, từ đó có các biện pháp điều trị thích hợp từ đơn giản đến chuyên sâu, đặc biệt khi tai nạn phóng xạ có nhiều nạn nhân. Một điểm đáng lưu ý là công tác tư vấn cho các nạn nhân phóng xạ, người thân của họ hoặc những đối tượng có liên quan đến vụ tai nạn. Trong trường hợp này, Viện cũng đã sẵn sàng có sự phối hợp, đề nghị được trợ giúp từ các chuyên gia tâm lý y học, các cơ quan chức năng của Bộ Y tế, các nhà khoa học của VINATOM, VARANS. Cho đến nay, ngoài hoạt động nghiên cứu và ứng dụng điều trị chuyên ngành, Viện Y học phóng xạ và U bướu Quân đội luôn quan tâm tới công tác huấn luyện, đặc biệt là huấn luyện sâu về chuyên ngành phóng xạ. Trong tình huống xảy ra tai nạn phóng xạ ở một khu vực nhất định, dưới sự chỉ đạo của Cục quân y/Bộ Quốc pḥòng, Viện sẽ chuyển trạng thái hoạt động để ưu tiên tiếp nhận và phục vụ các nạn nhân phóng xạ.

Chăm sóc bệnh nhân tại lều hậu tống

2. TỔ CHỨC SẴN SÀNG ỨNG PHÓ Y TẾ TRONG CÁC SỰ CỐ PHÓNG XẠ - HẠT NHÂN:
Đội cấp cứu nhiễm xạ (CCNX) của Viện Y học phóng xạ và U bướu Quân đội là tổ chức kiêm nhiệm, chịu sự chỉ huy và chỉ đạo của Ban Giám đốc Viện; có chức năng tổ chức cứu chữa khẩn cấp cho nạn nhân trước bệnh viện trong các vụ tai nạn phóng xạ - hạt nhân. Tùy theo mức độ của vụ tai nạn, Đội tổ chức cơ động một phần hoặc toàn Đội tới hiện trường để thực hiện các nhiệm vụ cô lập khu vực tai nạn, phân loại và cấp cứu nạn nhân, kiểm tra liều nhiễm xạ ngoài trên cơ thể nạn nhân, tổ chức tẩy xạ và vận chuyển nạn nhân về tuyến sau. Hoạt động của Đội CCNX tuân theo quy trình nhất định và có tính chuyên môn cao. Với tổng số 24 thành viên, Đội CCNX được chia làm 4 tổ với các nhiệm vụ cụ thể. Trong hoạt động, có sự phối hợp chặt chẽ giữa các thành viên, các tổ trong Đội, giữa Đội với các lực lượng cứu hộ cứu nạn khác có mặt tại hiện trường.

Đội cấp cứu nhiễm xạ trong một buổi diễn tập

Nguyên tắc trong cấp cứu và điều trị tại hiện trường là ưu tiên cứu chữa những trường hợp bị tổn thương nặng hoặc tổn thương có các dấu hiệu đe dọa tính mạng. Nạn nhân nhiễm xạ đơn thuần hoặc có các tổn thương khác kết hợp với nhiễm xạ, thậm chí là vết thương bị nhiễm xạ cũng có thể trì hoãn.
Căn cứ vào thực địa hiện trường xảy ra tai nạn để triển khai Đội CCNX. Đội có thể triển khai bằng cách tận dụng phòng/nhà ở của cơ sở xảy ra tai nạn; sân chơi, sân vận động, bãi trống nếu khoảng cách không quá xa khu vực tai nạ, và đặc biệt trong tình huống có nhiều nạn nhân. Tuy nhiên, phải bảo đảm nguyên tắc không để khu vực xảy ra tai nạn (khu vực có phông phóng xạ cao) và khu vực có nạn nhân nhiễm xạ (khu phân loại và tẩy xạ) ở đầu hướng gió đối với các khu vực triển khai khác. Giữa các khu xử lý, cần thiết lập hành lang chuyển nạn nhân theo quy định, không để nạn nhân bị nhiễm xạ có lối đi chung với nạn nhân không bị nhiễm xạ. Tổ kiểm xạ là lực lượng đầu tiên của toàn Đội tiếp cận với khu vực nguy hiểm, quan sát và lựa chọn địa điểm triển khai cho toàn Đội.
Việc phân loại nạn nhân tại hiện trường được tuân theo quy trình chặt chẽ, bảo đảm nguyên tắc tổ chức cấp cứu và giảm thiểu phát tán chất phóng xạ từ những nạn nhân bị ô nhiễm. Nạn nhân có chỉ định điều trị tối khẩn cấp cần được chuyển ngay về bệnh viện gần nhất sau khi đã thực hiện các biện pháp hồi sức chống sốc. Quy trình phân loại và xử lý nạn nhân luôn đi kèm với việc thống kê ghi chép ở từng tổ cũng như phải có phiếu đăng ký và xác nhận xử lý cho từng nạn nhân (thương - xạ phiếu). Thương - xạ phiếu được ghi chép từ khi nạn nhân được tiếp nhận tại Tổ phân loại hậu tống và luôn được chuyển kèm theo nạn nhân để ghi chép tóm tắt quá trình được xử lý của nạn nhân giúp lực lượng chuyên môn nắm được sơ bộ tình trạng tổn thương và nhiễm xạ cùng toàn bộ quá trình xử lý trên nạn nhân.
Ngoài các trang thiết bị y tế phục vụ nghiên cứu, điều trị chuyên ngành ung bướu (trang thiết bị labo chẩn đoán, nghiên cứu; thiết bị xạ trị ung thư, máy xạ trị gia tốc tuyến tính...), Viện Y học phóng xạ và U bướu Quân đội được trang bị một số máy móc và thiết bị chuyên ngành như máy chuẩn liều dược chất phóng xạ; máy đo độ tập trung iod phóng xạ tại tuyến giáp; máy phân tích phổ kế gamma; các loại đồng hồ phát hiện và đo liều bức xạ gb; liều kế cá nhân. Dự án Trung tâm y tế ứng phó với sự cố bức xạ, hạt nhân và điều trị nạn nhân chất độc da cam còn được bổ sung và trang bị thêm một số thiết bị chuyên ngành hiện đại, như hệ thống phân tích nhiễm sắc thể Metapher M. Search (có khả năng đánh giá tổn thương nhiễm sắc thể do ảnh hưởng của bức xạ ion hóa); hệ thống đánh giá gốc tự do trong máu; hệ thống phát hiện phóng xạ trong máu, nước tiểu và các cổng đo phát hiện nhiễm bẩn phóng xạ trên cơ thể. Đội CCNX cũng đã được đầu tư một số trang thiết bị cơ bản, như tăng - lều dã ngoại, lều tắm tẩy xạ, một số trang thiết bị cần thiết cho công tác phân loại, tẩy xạ và vận chuyển nạn nhân, kể cả các trang bị bảo hộ cho cán bộ, nhân viên chuyên trách.

Kiểm tra nhiễm xạ ngoài sau khi đã tẩy xạ

Tóm lại, sau gần hai mươi năm ra đời, Viện Y học phóng xạ và U bướu Quân đội đã có những bước phát triển nhất định. Bên cạnh quyết tâm hoàn thành xuất sắc các nhiệm vụ trọng tâm, Viện Y học phóng xạ và U bướu Quân đội luôn nêu cao nhiệm vụ sẵn sàng ứng phó khẩn cấp đối với các sự cố, tai nạn phóng xạ - hạt nhân. Tiếp tục từng bước hoàn thiện về tổ chức và quy trình cứu chữa nạn nhân các sự cố, tai nạn phóng xạ - hạt nhân, Viện đã có sự đầu tư nhất định trong xây dựng kế hoạch và huấn luyện sẵn sàng ứng phó y tế khẩn cấp đối với các vụ tai nạn phóng xạ - hạt nhân có thể xảy ra. Đặc biệt, khi dự án Trung tâm y tế ứng phó với sự cố bức xạ, hạt nhân và điều trị nạn nhân chất độc da cam được nghiệm thu và đi vào hoạt động, Viện Y học phóng xạ và U bướu Quân đội sẽ có nhiều cơ hội và điều kiện nâng cao hơn nữa năng lực đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ ứng phó y tế đối với các sự cố, tai nạn phóng xạ - hạt nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Học viện Quân y (2004), “Y học hạt nhân”, Giáo trình giảng dạy sau đại học, NXB Quân đội nhân dân, tr. 257-282.
2. International Atomic Energy Agency (IAEA-2005), “Generic procedures for medical response during a nuclear or radiological emergency”, IAEA in Austria, April 2005, pp. 34-85.
3. Makoto Akashi, Tsuyoshi Inokuchi, Albert Wiley, Kenzo Fujimoto (2009), “NCS/NIRS workshop on medical response to nuclear accidents in Asia ”, Organized in Chiba, Japan, 17-19 February 2009, Nuclear Safety Commission (NCS) and National Institute Radiological Sciences (NIRS) in cooperation with WHO Regional Office for South - East Asia.
4. Makoto Akashi, Istvorn Turai (2009), “Regional training course on response to medical emergency”, Organized in Doha, Qatar, 13-17 December 2009, by IAEA in cooperation with Qatar Ministry of Environment.
5. Makoto Akashi, Glenn Winters, Ronald E Goans, Nobuyuki Sugiura, Kenzo Fujimoto, Masahiro Fukumoto, Miroru Kubo, Yashiko Yoshimoto (2011), “NCS/NIRS workshop on medical response to nuclear accidents in Asia”, Organized in Chiba, Japan, 28 Feb.-2 March 2011, NCS and NIRS in cooperation with IAEA

Thứ Năm, 5 tháng 3, 2020

Mô bệnh học và chẩn đoán giai đoạn Ung thư tuyến giáp

Qua chủ đề này, quý vị sẽ có hiểu biết sâu hơn về bệnh lý Ung thư tuyến giáp. Tuy nhiên do vấn đề chuyên môn sâu nên có thể nhiều quý vị sẽ thấy khó hiểu, nhất là những người chưa từng tìm hiểu về bệnh này. Do vậy, chúng tôi xin trình bày tóm tắt và khái quát, dễ hiểu nhất.

I. PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP
Theo chúng tôi biết, có rất nhiều bệnh nhân thắc mắc: “sao bệnh của tôi là ung thư tuyến giáp thể nhú còn người bệnh cùng phòng tôi lại có người thể nang?”, hay “ ung thư tuyến giáp thể nhú thì là bệnh nặng hay bệnh nhẹ vậy bác sĩ?”,...
Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), dựa vào mô bệnh học có thể phân chia UTTG thành 6 loại:
➤ Ung thư biểu mô thể nhú: chiếm khoảng 70-90% các UTTG
Ung thư tuyến giáp biệt hóa thể nhú
 Ung thư biểu mô thể nang (10-15%)
                                             Ung thư tuyến giáp biệt hóa thể nang
 Ung thư biểu mô thể tuỷ (3-5%): phát sinh từ tế bào C của tuyến giáp.
 Ung thư biểu mô không biệt hoá (1-2%)
 Ung thư biểu mô vảy (1%)
 Thể hiếm gặp (1-2%): ung thư biểu mô tế bào trụ, tế bào nhày dạng thượng bì, UTTG biểu mô thoái sản.
II. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN
- Phân loại TNM UTTG theo Hiệp hội Ung thư Mỹ (American Joint Committee on Cancer – AJCC 8) năm 2018:
Khối u nguyên phát ( pT ) cho UTTG thể biệt thể nhú, nang, biệt hóa kém, tế bào Hurthle và UTTG không biệt hóa:
Tx: Khối u nguyên phát không thể đánh giá được.
T0: Không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
T1: u ≤ 2 cm ở kích thước lớn nhất, giới hạn ở tuyến giáp.
T1a: ≤ 1 cm ở kích thước lớn nhất, giới hạn ở tuyến giáp.
T1b: 1cm < u ≤ 2cm ở kích thước lớn nhất, giới hạn ở tuyến giáp.
T2: 2cm < u ≤ 4 cm ở kích thước lớn nhất, giới hạn ở tuyến giáp.
T3: u> 4 cm giới hạn ở tuyến giáp hoặc có xâm tối thiểu ngoài tuyến giáp.
T3a : u> 4 cm giới hạn ở tuyến giáp.
T3b: U có kích thước bất kì, có xâm tối thiểu ngoài tuyến giáp (cơ giáp móng hoặc phần mềm cạnh tuyến giáp).
T4: Bao gồm mở rộng tuyến giáp vào các cấu trúc chính vùng cổ.
T4a: U kích thước bất kỳ nhưng đã phát triển qua vỏ bao tuyến giáp xâm lấn vào tổ chức phần mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản, hoặc thần kinh quặt ngược.
T4b: Khối u kích thước bất kì xâm lấn vào khoang cạnh cột sống , vào động mạch cảnh hay các mạch máu trong trung thất.
Khối u nguyên phát (pT) cho ung thư biểu mô tuyến tủy:
Tx -T3: Định nghĩa tương tự như trên
T4: Bệnh tiến triển.
T4a: Bệnh tiến triển vừa phải: khối u có kích thước bất kỳ với sự mở rộng quá mức của tuyến giáp vào các mô gần cổ, bao gồm mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản hoặc dây thần kinh thanh quản tái phát.
T4b: Bệnh rất tiến triển: khối u kích thước bất kỳ với phần mở rộng về phía cột sống hoặc thành lân cận mạch máu lớn, xâm lấn các khoang cạnh sống hoặc động mạch cảnh hoặc mạch máu trung thất.
N: hạch lympho tại vùng (hạch cổ và trung thất trên):
Nx: Không xác định được hạch di căn
N0: không di căn hạch
N0a*: Một hoặc nhiều hạch bạch huyết lành tính được xác nhận tế bào học hoặc mô học.
N0b*: Không có bằng chứng phóng xạ hoặc lâm sàng của di căn hạch bạch huyết.
N1: di căn hạch lympho tại vùng.
N1a*: di căn hạch lympho nhóm VI (hạch trước khí quản, cạnh khí quản, trước thanh quản) hoặc hạch sau họng hoặc hạch trung thất trên (nhóm VII).
N1b*: Di căn đến các hạch bạch huyết cổ một bên hoặc hai bên (cấp I, II, III, IV hoặc V) hoặc các hạch bạch huyết sau màng phổi.
M: Di căn xa
M0: không có di căn xa
M1: có di căn xa
Phân nhóm giai đoạn tiên lượng theo AJCC 8 (năm 2018):
Ung thư tuyến giáp biệt hóa:
- Tuổi chẩn đoán <55 tuổi
Giai đoạn I: mọi T, mọi N, M0
Giai đoạn II: mọi T, mọi N, M1
- Tuổi chẩn đoán ≥ 55 tuổi
Giai đoạn I: T1-2, N0/Nx, M0
Giai đoạn II: mọi T, N1, M0; T3a/3b, mọi N, M0
Giai đoạn III: T4a, mọi N, M0
Giai đoạn IV4a: T4b, mọi N, M0
Giai đoạn IV4b: mọi T, mọi N, M1
Ung thư tuyến giáp thể tủy: bao gồm giai đoạn I,II,III, IVa.IVb, Ivc
Ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa: khi bệnh nhân UTTG có thể mô bệnh học là thể không biệt hóa thì mặc định được xếp giai đoạn IV (bao gồm: IVa, IVb, IVc).
III. MINH HỌA LÂM SÀNG:
BN 1: Nguyễn T A 1988 Chẩn đoán: Ung thư tuyến giáp thể nhú T1N0M0 đã phẫu thuật
Phân tích: bệnh nhân này thể mô bệnh học là thể nhú, xếp vào nhóm UTTG thể biệt hóa, có chỉ định điều trị với I-131. Giai đoạn bệnh: giai đoạn I.
BN2: Lê T B 1955 Chẩn đoán: UTTG thể nang T4aN1aM0 đã phẫu thuật
Phân tích: bệnh nhân này thể mô bệnh học là thể nang, xếp vào nhóm UTTG thể biệt hóa, có chỉ định điều trị với I-131. Giai đoạn bệnh: giai đoạn III.
IV. KẾT LUẬN:
- Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa (differentiated carcinoma) gồm: thể nhú, thể nang, thể hỗn hợp chiếm khoảng 85-90% UTTG, có tiến triển chậm và tiên lượng tốt, đáp ứng tốt với điều trị bằng 131I, 85-90% BN sống thêm được trên 10 năm.
- UTTG thể không biệt hóa khi phát hiện thường đã muộn, tiến triển nhanh, đa số bệnh nhân có thời gian sống thêm dưới 1 năm.
- UTTG Thể tủy có tiên lượng xấu hơn thể biệt hóa và tốt hơn thể không biệt hóa, tỷ lệ sống sau 5 năm khoảng 75%, 10 năm là 68%.