Đánh giá yếu tố nguy cơ tái phát trong Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

I. Đặt vấn đề:

Vì sao tôi mắc ung thư tuyến giáp thể biệt hóa giai đoạn I, giống như bệnh nhân kia mà tôi phải điều trị tiếp bằng I-131 sau phẫu thuật mà bệnh nhân cũng giai đoạn I như tôi lại không phải điều trị hoặc điều trị liều I-131 thấp hơn của tôi vậy?

Có bao giờ bạn thắc mắc vì sao tôi phải điều trị I-131 liều 30mCi; 50mCi; 100mCi...không? Căn cứ đâu mà bác sĩ lại để tôi điều trị liều đó...

Câu trả lời: Bên cạnh việc phân loại khối u, hạch, di căn theo TNM và phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC đã được đề cập ở bài viết số 2, chúng tôi căn cứ vào việc đánh giá nguy cơ tái phát của bệnh nhân mà quyết định. Vậy nguy cơ tái phát là như thế nào? Những căn cứ nào để đánh giá? Trong phạm vi bài này, chúng tôi xin trình bày những tiêu chuẩn để đánh giá nguy cơ tái phát ung thư tuyến giáp.

II. Nội dung:

Năm 2009, Hiệp hội Tuyến giáp Mỹ (American Thyroid Association - ATA )đã đưa ra bảng phân tầng yếu tố nguy cơ tái phát UTTG thể biệt hóa dựa trên các yếu tố: sự xâm lấn của khối u với vỏ bao tuyến giáp, các cơ quan tổ chức vùng cổ, thể mô bệnh học, số lương, kích thước hạch di căn, xét nghiệm Tg huyết thanh sau phẫu thuật, có hay không có di căn xa. Phân loại chia thành 3 mức nguy cơ tái phát: thấp, trung bình và cao.

Khuyến cáo của ATA năm 2015 đã đưa ra bảng phân loại nguy cơ tái phát sửa đổi căn cứ thêm các yếu tố tiên lượng bổ sung (tình trạng di căn hạch bạch huyết, tình trạng đột biến và/ hoặc mức độ xâm lấn mạch máu trong UTTG thể nang) gồm 3 nhóm:

1. Nhóm nguy cơ tái phát thấp: (tỷ lệ tái phát bệnh 1-10 %)

* UTTG thể nhú thỏa mãn mọi điều kiện:

- Không có tổn thương tại chỗ và di căn xa

- Khối u về mặt đại thể đã được loại bỏ hoàn toàn

- Sinh học khối u không thuộc nhóm các biến thể mô bệnh học độ ác tính cao: tế bào cao; tế bào đinh tán; tế bào trụ..

- Nếu nhận liều I-131 thì xạ hình sau điều trị chỉ bắt tại vị trí giường tuyến giáp mà không có di căn xa

- Tế bào u không xâm lấn mạch máu

- Không di căn hạch (N0); hoặc di căn < 5 hạch; kích thước < 0,2cm.

* UTTG thể nhú biến thể nang, trong bao tuyến giáp

* UTTG thể nang có xâm nhập vỏ và không/ hoặc xâm nhập mạch tối thiểu (< 4 điểm), trong bao tuyến giáp.

* Trong bao tuyến giáp, vi UTTG thể nhú, một khối hay nhiều khối, bao gồm BRAF đột biến (nếu có).

---> Nhóm này có thể không cần nhận điều trị I-131, hoặc nếu điều trị liều 30mCi được chỉ định. ( Tiêu chuẩn cụ thể để đánh giá bệnh nhân UTTG không cần nhận liều I-131 sau phẫu thuật chúng tôi sẽ trình bày ở bài sau)

2. Nguy cơ tái phát trung bình: (Tỷ lệ tái phát bệnh 10-40% )

* U xâm lấm đại thể phần mềm xung quanh tuyến giáp

* Điểm di căn bắt I-131 trong vùng cổ trên xạ hình toàn thân sau điều trị lần đầu.

* Yếu tố sinh học: các biến thể mô bệnh học độ ác tính cao như tế bào cao; tế bào đinh tán; tế bào trụ..

* UTTG thể nhú xâm nhập mạch

* Di căn > 5 hạch với kích thước hạch < 3cm.

* Vi UTTG thể nhú nhiều khối với BRAFV600E đột biến (nếu có).

----> Nhóm này, khuyến cáo điều trị xóa bỏ nhu mô tuyến giáp còn lại sau phẫu thuật với liều 30mCi. Tuy nhiên, tùy theo mức độ nhu mô còn lại sau phẫu thuật mà điều trị I-131 bổ trợ có thể lên đến liều 150mCi.

3. Nguy cơ tái phát cao: (tỷ lệ tái phát bệnh 30 – 55%)

* U xâm lấn đại thể xung quanh tuyến giáp (các tổ chức - cơ quan)

* Phẫu thuật lấy u không hoàn toàn

* Di căn xa

* Nồng độ Tg huyết thanh sau phẫu thuật gợi ý di căn

* Di căn hạch bất kỳ với kích thước > 3cm

* UTTG thể nang với xâm nhập mạch (> 4 điểm xâm nhập mạch).

----> Nhóm này, được khuyến cáo điều trị bổ trợ I-131 có thể lên đến 150mCi. Nếu còn tổn thương liều I-131 có thể từ 100 -200mCi ( Với người cao tuổi > 70 tuổi liều khuyến cáo từ 100 - 150mCi).

III. Kết luận:

Qua bài viết này, chúng tôi hy vọng các bạn có thể nắm được căn cứ như thế nào mà chúng tôi có thể tư vấn cho các bạn mắc UTTG nên điều trị I-131 hay không? Liều như thế nào? Cũng nhân bài viết này, chúng tôi muốn gửi lời đến các bạn đồng nghiệp, các phẫu thuật viên, các bác sĩ giải phẫu bệnh... Mọi người cung cấp cho chúng tôi đủ các thông tin về vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của các khối u, hạch trên biên bản phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh lí .. của từng bệnh nhân UTTG thì việc điều trị, tiên lượng và theo dõi bệnh nhân sau điều trị càng chính xác

IV. MINH HỌA LÂM SÀNG:

1. Nguyễn Thị N, 59 T

Chẩn đoán: UTTG thể nhú T1N1aM0 đã phẫu thuật

Tháng 5/ 2019 bệnh nhân phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch cổ do ung thư tuyến giáp tại bệnh viện K

Giải phẫu bệnh sau: Carcinoma tuyến giáp thể nhú; 1/15 hạch di căn carcinoma thể nhú

Biên bản phẫu thuật miêu tả: U thùy phải TG kích thước 1cm, chưa phá vỡ vỏ; nhiều hạch cổ nhóm IV, cổ phải kích thước lớn nhất 1cm

Xét nghiệm tại thời điểm điều trị tại Viện Y học phóng xạ và U bướu Quân đội (Tháng 6/2019 khi không uống hormon tuyến giáp):

TSH: 64,0 µUI/ml; Tg: 4,05 ng/ml; A-Tg: 11,35ng/ml; Nhu mô tuyến giáp còn lại sau PT trên siêu âm: 0,65ml

---> Đối chiếu với những tiêu chuẩn trên (U kt 1cm; 1/15N (+); kt hạch 1cm; Tg không gợi ý di căn; A- Tg trong ngưỡng bình thường) bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ tái phát trung bình và được nhận liều I-131 bổ trợ 30mCi. Tại thời điểm đánh giá đáp ứng điều trị vào tháng 12/2019 bệnh nhân đã xác định bệnh đáp ứng hoàn toàn, chuyển điều trị nội tiết duy trì.

2. Bùi. T. Kim. Ng; 40 T

Chẩn đoán: UTTG thể nhú T1N0M0 đã phẫu thuật

Tháng 3/ 2019 bệnh nhân phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch cổ do ung thư tuyến giáp tại bệnh viện K

Giải phẫu bệnh sau: Carcinoma tuyến giáp thể nhú; 2/2 hạch viêm mạn tính

Biên bản phẫu thuật miêu tả: U thùy trái TG kích thước 0,7cm, chưa phá vỡ vỏ; hạch cổ nhóm IV kt 0,5cm

Xét nghiệm tại thời điểm điều trị tại Viện Y học phóng xạ và U bướu Quân đội (Tháng 5/2019 khi không uống hormon tuyến giáp):

TSH: 85,8 µUI/ml; Tg: 4,22 ng/ml; A-Tg: 19,39ng/ml; Nhu mô tuyến giáp còn lại sau PT trên siêu âm: 0,48ml

----> Đối chiếu với những tiêu chuẩn trên (U kt 0,7cm; 2/2N (-); Tg không gợi ý di căn; A- Tg trong ngưỡng bình thường) bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ tái phát thấp và được nhận liều I-131 bổ trợ 30mCi. Tại thời điểm đánh giá đáp ứng điều trị vào tháng 11/2019 bệnh nhân đã xác định bệnh đáp ứng hoàn toàn, chuyển điều trị nội tiết duy trì.